Dans le cadre du régime général, le remboursement des frais de santé n’est pas intégral : une partie des frais, appelée ticket modérateur, reste à la charge de l’assuré. Le taux du ticket modérateur varie en fonction des soins.

En cas de reconnaissance d’une Affection de Longue Durée (ALD) exonérante, le remboursement des soins et des actes en lien avec l’ALD repris dans le protocole de soins, est entièrement pris en charge par l’Assurance Maladie. Il s’agit d’une exonération du ticket modérateur d’ordre médical (L322-3 du Code de la sécurité sociale) : le patient est exonéré du paiement de la participation de 18€ pour les actes dont le montant est supérieur à 91€ ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 50.

Comment en bénéficier ?

Le patient doit mettre à jour régulièrement sa carte vitale dans les pharmacies, hôpitaux ou guichets automatiques des CPAM.

NB : certains régimes obligatoires ne sont pas concernés car leurs affiliés sont toujours pris en charge à 100% (SNCF, personnel en activité de la RATP ou Caisse autonome de la sécurité sociale des mines).

Attention : cette prise en charge est limitée 

1. Aux soins en lien avec l’ALD

Le patient participe à la prise en charge de l’ensemble des médicaments et prestations qui ne sont pas en lien avec son ALD (indiqués dans la partie basse de l’ordonnancier bizone).

2. Au ticket modérateur

Les montants ne correspondant pas au ticket modérateur ne sont pas pris en charge, à savoir :

• Les dépassements d’honoraires ;
• La participation de 1€, déduite des remboursements depuis le 1er janvier 2005 ;
• Les franchises instaurées depuis le 1er janvier 2008 sur le transport sanitaire (2€), les soins paramédicaux (0,50 € par acte) et les médicaments (0,50 € par boîte ou unité de conditionnement) ;
• Le forfait journalier hospitalier;
• Les actes et prestations non remboursés ;
• Les pénalités en cas de soins hors parcours de soins (sauf pour les patients ayant les anciens formulaires PIRES et ne pouvant présenter les nouveaux protocoles de soins, à condition qu’ils aient désigné leur médecin traitant) ;
• La différence entre le prix pratiqué par le fournisseur de matériel médical et le tarif remboursé par l’Assurance Maladie.

3. Dans le temps, sauf si le patient bénéficie encore d’un formulaire PIRES.

Cette restriction incite le médecin traitant à revoir le protocole de soins, à l’adapter selon l’évolution de la maladie du patient et, le cas échéant, à ne pas le renouveler en cas de guérison. Ainsi, il convient d’effectuer la demande de renouvellement du protocole de soins 3 mois avant l’expiration de la période initiale. Dans la pratique, les caisses acceptent en général de statuer quelques semaines avant cette date, mais il est préférable de le faire dans les délais demandés.

Compte-tenu des limites et des exceptions de la prise en charge à 100% de l’ALD, il est recommandé aux patients en ALD d’adhérer à un organisme de complémentaire santé.

Lorsque les assurés connaissent des difficultés financières, les pouvoirs publics mettent à leur disposition deux dispositifs : le chèque santé (ou Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) et la couverture mutuelle universelle complémentaire (CMUC).